Щелкающий палец (стенозирующий лигаментит описание)

Термин "стенозирующий лигаментит" от латинских слов:
Stenosis — стеноз, сужение; Ligamentum — связка; -it — окончание, означающее воспаление)

В 1850 году французский врач Альфонс Нотта (Alphonse Notta) в своем докладе представил 4х взрослых людей с ущемлением сухожилий кисти в фиброзных каналах.

Эпидемиология.
Стенозирующий лигаментит - полиэтилогичное заболевание сухожильно связочного аппарата кисти. Характеризуется оно ущемлением сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев в просвете фиброзных каналов. Встречается у людей разных возрастных групп (чаще у женщин), всех пальцев кисти (в области кольцевидных связок чаще 1-го, реже 3 и 4-ых, крайне редко 2 и 5-х пальцах) на разных уровнях.

У взрослых обычно связано с профессиональной деятельностью, использующей преимущественно ручной труд или страдающими системными заболеваниями. Наиболее распространен острый или хронический тендосиновит отводящей мышцы первого пальца и сухожилия короткого разгибателя первого пальца (болезнь де Кюрвена (de Quervain)). Констатируют заболевание тестом Мукарда (test Muckard — возникновение боли в шиловидном отростке лучевой кости при отведении кисти в локтевую сторону с выпрямленными пальцами и приведенным первым пальцем и тестом Финкельштейна (test Finkelstein — боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кости при отведении кисти в локтевую сторону с зажатым первым пальцем длинными пальцами. Для дифференциальной диагностики с остеоартрозом первого запястно-пястного сустава необходима рентгенография. Безусловно, стенозы сухожилий возможны и в других областях.

У детей стенозирующий лигаментит родители замечают в возрасте 1-3 лет . Наиболее часто поражается сухожильно-связочный аппарат именно первого (большого) пальца, хотя ущемление сухожилий сгибателей возможно и у трехфаланговых пальцев (2-3-4-5 -ых).

Анатомия. У основания первого пальца кисти проекции первого пястно-фалангового сустава ладонная фасция утолщается, образуя кольцевидную связку (pars cruciformis vaginae fibrosae). Назначение этой кольцевидной связки задавать направление скольжения сухожилия длинного сгибателя первого пальца.

Патологическая анатомия.
Объясняют возникновение у детей стенозирующего лигаментита более быстрым ростом диаметра сухожилия сгибателя пальца по отношению к просвету кольцевидной связки. В результате возникнет своеобразный конфликт между сухожилием и связкой, характеризующийся неспецифическим хроническим воспалением с последующими дегенеративными изменениями сухожильно-связочного аппарата этой области.

Родители ребенка замечают затрудненное разгибание первого пальца, сопровождающимся своеобразным «щелчком» в момент проскальзывания утолщения сухожилия длинного сгибателя через просвет кольцевидной связки или невозможность разогнуть первый палец полностью. Также особенно внимательные родители могут заметить непосредственно у основания первого пальца утолщение, размером с горошину, характерное для стенозирующего лигаментита первого пальца.

При отсутствии лечения развивается сгибательная контрактура (стойкое вынужденное положение сгибания в межфаланговом суставе) первого пальца. При установке диагноза лечение необходимо выполнить в течении нескольких недель или месяцев.

Лечение проводят консервативное или сразу оперативное.
Консервативное лечение подразумевает в основном введение гидрокортизона в области патологического процесса (электро- или фонофорез) или непосредственно в синовиальный канал (инъекции). При консервативном лечении высока вероятность отсутствия выздоровления, получение временного незначительного улучшения функции первого пальца или рецидива стенозирующего лигаментита.

Оперативное лечение высокоэффективно и крайне редко приводит к рецидивам.
Оперативный доступ выполняют по ладонной поперечной складке. Идентифицируют ладонные сосудисто-нервные пучки и измененную кольцевидную связку дистальнее утолщения сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Связку или рассекают или иссекают ее центральную часть на треть диаметра. После чего сухожилие длинного сгибателя получает возможность свободного скольжения в своем канале. Зачастую требуется иссечение веретенообразного утолщения сухожилия длинного сгибателя первого пальца. При наличии шовного материала возможно наложение швов на кожу синтетической нитью 5\0.

Измененная кольцевидная связка в проекции пястно-фалангового сустава 1-го пальца.

Рассечение измененной кольцевидной связки первого пальца.

Иссечение измененной кольцевидной связки первого пальца.

Утолщение сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца проксимальнее проекции кольцевидной связки.

Иссечение утолщения сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца.

Иссечение утолщения сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца.

Вид кисти к моменту окончания операции.

Демонстрация моментального эффекта операции устранения сгибательной контрактуры 1-го пальца при стенозирующем лигаментите у ребенка 2 лет.

 

Сравнение функции сгибания первого пальца кисти до и после операции устранения стенозирующего лигаментита у ребенка.

 

Иммобилизация двумя деликатными шинами из турбокаста в крайних положениях сгибания и разгибания первого пальца со сменой один раз в 12 часов в течение недели.


Швы удаляют на 14 сутки.

После оперативного лечения с физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой дети с легкостью разрабатывают полную амплитуду движений первого пальца.
Отдаленный результат видео через два месяца после оперативного лечения.


Через несколько месяцев использование современного шовного материала делает послеоперационный шов практически незаметным.

Материалы о стенозирующем лигаментите первого пальца у детей подготовлены д.м.н. Орешковым А.Б.

Источник: http://www.turner.ru/kist_ligamentit.html