8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе

В   ПЯТНИЦУ,  11  ОКТЯБРЯ 2002г.

В РОССИЙСКОМ  ОНКОЛОГИЧЕСКОМ  НАУЧНОМ  ЦЕНТРЕ  им. Н.Н.БЛОХИНА

СОСТОИТСЯ ЧЕСТВОВАНИЕ:

                                    М.И. ДАВЫДОВ.

                           55  лет со дня рождения

              ТОРЖЕСТВЕННАЯ  ЧАСТЬ   ВКЛЮЧАЕТ   ПРИВЕТСТВИЯ,  ТОСТЫ,   ОБСУЖДЕНИЕ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  И   ДОСТИЖЕНИЙ  ЮБИЛЯРА.  СПИСОК  МАТЕРИАЛОВ,  РАНЕЕ  РАССМОТРЕННЫХ  ОБЩЕСТВОМ, ПРИЛАГАЕТСЯ. (В СКОБКАХ УКАЗАНЫ  ПОРЯДКОВЫЕ НОМЕРА  НЕДАВНИХ ИСТОРИЧЕСКИХ ЗАСЕДАНИЙ)

 

  Материалы к повестке дня: 

 

АНАСТОМОЗЫ В ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (№440)

ОДНОМОМЕНТНЫЕ, ДВУЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА (№410,415)

ХИРУРГИЯ РАКА ПИЩЕВОДА ОСЛОЖНЕННОГО ОБРАЗОВАНИЕМ СВИЩЕЙ (№428)

МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ И ЗАБРЮШИННАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ОНКОЛОГИИ (№427,440,443,464)

РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ И ЕЕ БИФУРКАЦИИ (№426)   ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРАХЕИ (№475)

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА;

ХИРУРГИЯ РЕЦИДИВОВ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА  (№435, 440)

ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ АППЕРТУРЫ (№440,463)

ПЛАСТИКА СОСУДОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (№448)

ХИРУРГИЯ РАКА ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ (№480)

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОНКОХИРУРГИИ (№463)

КРАТКИЙ  БИОГРАФИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

 

   Давыдов Михаил Иванович, родился 11октября 1947 года в г.Конотопе  в семье служащего. В 1969-75 гг обучался  в I ММИ им. Сеченова, затем  в клинической ординатуре (1975-77) и аспирантуре (1977-80)   РОНЦ.                 Успешно защитил(1980) кандидатскую диссертацию на тему: “Комбини- рованные резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела же-  лудка”. С1984 г - старший, с1986 ведущий научный сотрудник торакаль-ного отделения. Основное направление исследований - пластическая и реконструктивная хирургия пищевода, желудка, легких. В1988г защитил докторскую диссертацию на тему: “Одномоментные операции в хирурги ческом и комбинированном лечении рака пищевода”. С 1988 г – руково- дитель  отделения ,  с1993г - директор НИИ Клинической Онкологии, с  2002 г. – директор  Российского  онкологического  научного центра  им. Н.Н.Блохина РАМН.  Заслуженный  деятель науки  Российской Федерации(1997), член-корреспондент  РАМН (1999), лауреат Государственной  премии (2001).  Кавалер ордена  Почета (2002). 

  Автор свыше 400 научных публикаций,  руководитель 30 кандидатских и консультант 27 докторских  диссертаций

М.И.Давыдов (РОНЦ им. Н.Н.Блохина). ИЗБРАННОЕ:

 

Повторная публикация материала 463 заседания (от 23.12.1999)- с дополнениями

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ  ОПЕРАЦИИ

В ХИРУРГИИ  РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

     Совершенствование хирургической техники,  реанимационно-анестезиологического обеспечения,  а также успехи консервативных методов и улучшение реабилитации позволяют расширить показания к операциям  при распространенных опухолях.  Объем таких операций может существенно превышать границы резекции пораженных органов и тканей, которые указываются даже в современных хирургических руководствах. Опыт подобных «неклассифицируемых» комбинированно- расширенных вмешательств позволяет расширить возможности хирургического метода в онкологии. Эти операции рассмотрены в нескольких группах: 

 

   Группа-1. При местнораспространенном раке /рецидиве/ рака желудка. Из более  200 операций при III-IV стадии опухоли, возможно выделить группу из 26 больных, у которых  вмешательство значительно превосходило границы стандартной  комбинированно- расширенной  гастрэктомии (обычно выполняемой с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, диафрагмы, /хвоста и тела поджелудочной железы/, со спленэктомией, Д2-лимфаденэктомией).  Такие, неклассифицируемые, гастрэктомии (либо - удаления массивных рецидивов) выполнялись с  резекцией  поджелудочной железы (20) / панкреатэктомией (2), с резекцией  тощей  (4) либо поперечно-ободочной кишки (9), печени (13),  с адреналэктомией  слева (14), нефрэктомией (1).

    Группа-2. При раке пищевода, осложненном формированием пищеводно-бронхиальных (медиастинальных)  свищей. У 28 оперированных выполнены 27 субтотальных резекций пищевода с эзофагопластикой желудком и формированием внутригрудного  пищеводно-желудочного анастомоза (справа),  с резекцией правого  легкого (6), лоб - (3), или  –  пневмонэктомией (1). В одном случае резецирована трахея /с удалением 5 ее колец/.

     Группа-3. При массивных, в том числе рецидивных, опухолях средостения, осложненных поражением грудной стенки, компрессией трахеи/бронхов и/или пищевода. Оперировано 6 больных. В  3 случаях удаление опухолей сочеталось с резекцией грудной стенки на значительном протяжении /от III-V до IX-XII ребра/. Также выполнялись резекции перикарда, купола диафрагмы,  легкого,  левого надпочечника (1),   пищевода (1),  со спленэктомией.  В одном из случаев выполнена ламинэктомия для декомпрессии спинного мозга.

     Группа-4. При опухолях верхней грудной аппертуры. Оперированы  больные раком щитовидной железы (27),  опухолью вилочковой железы (1), рецидивной опухолью  средостения (1),  цилиндромы трахеи и др. Применялся комбинированный доступ со стернотомией.  У 2 больных резецирована трахея (от 5 до 9 колец).

     Группа-5. При раке почки, осложненном формированием тромба нижней полой вены, с его распространением в правое предсердие. Выполнено 9 операций такого объема (из 70 случаев, в которых при операции удалялся тромб из нижней полой вены). У 3 больных удаление тромба из предсердия требовало применения АИК.

      Группа-6.  При зл.опухолях и сопутствующих (конкурирующих) заболеваниях, когда резекция/удаление опухоли у 17 больных, (в том числе гастрэктомии (3), резекции легких, и др. операции), дополнялось одновременным («симультантным») хирургическим вмешательством на других органах. (Например – аорто-коронарным шунтированием  при ИБС (7),  либо операцией по поводу порока сердца).

      Выполнение комбинированно- расширенных  операций значительного объема требовало квалифицированной техники оперирования (обработки магистральных сосудов «острым» путем,  разработки и внедрения в клиническую практику простых и надежных анастомозов:

       Пищеводно-желудочный /кишечный/ анастомоз формировался  отдельными узловыми швами в два ряда, с погружением конца пищевода в переднюю стенку желудка/кишки/. Межбронхиальный  /трахео-бронхиальный/ анастомоз выполнялся следующим образом. Вначале сопоставлялись хрящевые концы анастомозируемых фрагментов –узловыми швами (без завязывания), затем сопо-ставлялись  мембранозные части (непрерывным швом), после чего  завязывались узловые швы через хрящевые концы -  между собой, а также -  с концами  нитей  непрерывного шва. (Это обеспечивало  надежное, герметичное сопоставление хрящевых концов и мембранозных частей.)  Формирование анастомоза завершалось  сопоставлением хрящей отдельными узловыми швами,  плевризацией линии швов медиастинальным лоскутом. Операции выполнялись с обязательным  удалением медиастинальной и забрюшинной клетчатки,  лимфоузлов,  формированием (при необходимости)  грудо-брюшной преграды из местных тканей (левой доли печени, селезенки, сальника), а также с использованием аллотрансплантатов.

 Успешные операции позволяли обеспечить несомненно лучшее качество жизни, сравнительно с условиями существования больных IV клинической группы в процессе симптоматической терапии.  Продолжительность жизни больных  группы-1 в среднем соответствовала 11-13 мес. После удаления массивных, в том числе рецидивных и повторно рецидивных опухолей средостения, опухолей грудной стенки  (группа-3)  продолжительность жизни двух больных составила  6 и 10 лет. Успешное удаление местнораспространенных опухолей, локализованных в грудной клетке и/или брюшной полости устраняло тягостные местные проявления  болезни (дыхательную недостаточность, дисфагию, др.).  Цито-редуктивный эффект анализируемых операций, обусловленный значительным уменьшением массы опухолей, создавал предпосылки для повышения эффективности адъювантного химио-лучевого лечения. 

 

Повторная публикация материала 475 заседания (от 22.02.2001)- с дополнениями

ДВА  СЛУЧАЯ  АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРАХЕИ

Две женщины, 64 и 44 лет, (ИБ№00/18237 и 95/18763) поступили в РОНЦ по жизненным показаниям, в связи с нараставшим стенозом трахеи, угрозой асфиксии.. Длительность заболевания составила 3 и 6 лет; ранее проводилась химио- и –лучевая терапия,  деструкция трахеального компонента опухоли. По результатам обследования определялись опухоли протяженностью 4,5 и 8 см., прилегавшие к пищеводу и магистральным сосудам; выявлены увеличенные лимфоузлы в средостении. Больные оперированы 23 и 24 января 2001г. Производилась стернотомия, выделение трахеи с сохранением возвратных нервов, медиастинальной лимфаденэктомией. Трахея пересекалась отступя 2 см ниже перстневидного хряща и 1 см выше бифуркации трахеи. (Проводилась ВЧ-ИВЛ.) Пластика трахеи выполнялась гомотрансплантатами из хрящей трахеи, с предварительным моделированием диаметра трансплантатов.  Анастомозы между трансплантатом и фрагментами трахеи – верхним и нижним – выполнены, сопоставляя хрящевые участки  узловыми швами, а мембранозную часть трахеи с хрящами трансплантата – непрерывным швом. Предварительно в просвет трансплантата вводился силиконовый стент для обеспечения каркаса трахеи.  Линии швов  укрыты  лоскутами перикарда, пластинами «тахокомб». Послеоперационно, проводилась интенсивная терапия, частые санационные бронхоскопии, ингаляции.

 Гистологическое исследование в обоих случаях  подтвердило ранее установленный  диагноз  аденокистозного рака (цилиндромы).  В связи со стенозированием трансплантатов в них были введены стенты.  Одна из больных прожила год после операции и умерла от сопутствующих заболеваний. Вторая остается под наблюдением РОНЦ.

 По  материалам  440 заседания (от 25.09.1997)- с дополнениями из  альманаха «Анналы» №2

- Юбилейная конференция «Проблемы торакальной онкологии» посвященной 75-летию проф.А.И.Пирогова.

       ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ  РЕЦИДИВА  КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

За 1981-95гг наблюдались 144 больных по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака. Из них 28  (19,5%) были ранее оперированы в РОНЦ, а 116 (80,5%) - в других лечебных учреждениях. Повторные операции выполнены у 102 больных. Выполнено 65 радикальных, 15 паллиативных и 22 эксплоративные  операции. Оптимальным доступом является абдомино-торакальный по VI или VII межреберью слева.

Объем и характер повторных вмешательств определялся вариантом первой операции  и распространенностью опухоли: выполнены 50 экстирпаций оставшейся части желудка с резекцией пищевода и 15  экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза. Распространение опухоли на прилегавшие структуры не являлось сдерживающим фактором: комбинированные резекции выполнены у 90,7% (59 из 65) больных. После экстирпации культи желудка и резекции пищевода (31 из 50 больных) для соединения с пищеводом использовалась петлевая пластика тонкой кишкой, во второй группе (9) применялась пластика по Ру (Roux-en-Y), в третьей группе (10) использовался изоперистальтический сегмент толстой кишки. После гастрэктомии у 9 пациентов пищевод анастомозиорован с непересеченной петлей тонкой кишки, у 3 - по Ру, а еще у 3 - сегментом толстой кишки.

Осложнения возникли у 30 (29,4%), из них умерло 10, что составило 9,5%. Внедрение усовершенствованных пищеводных анастомозов (см. с.3) значительно уменьшило несостоятельность швов пищеводных соустий. За 80е – 90е годы  она снизилась с 14,3% до 2,5%.  Из 65 радикально оперированных от осложнений умерли  7, от прогрессирования основного заболевания или от других соматических заболеваний – 31. Пятеро пережили 5- летний срок. Средняя продолжительность жизни - 32,8 месяцев. Наибольший срок наблюдения – 10 лет после повторной операции; 5-летняя актуариальная выживаемость среди 65 оперированных больных - 24,6%.

 Послесловие

СЛОВЕСНЫЙ ПОРТРЕТ ЮБИЛЯРА

         …Просматривая эти, уже подготовленные  к печати страницы, в редакции было единодушно констатировано, что Юбиляр совершенно не характеризуется одними лишь научными текстами. Даже с дополнением  неформальными снимками.

               К счастью, редакционные материалы дополнились высказываниями друзей и коллег виновника торжества. Записи их высказываний стали совершенно необходимым послесловием к научной составляющей «Вестника», показателем отношения  медицинской общественности  к достижениям и  личности Юбиляра.    

 Вот что было сказано, отмечено, изречено:

     Доктора (ныне - профессора) Давыдова отличает глубинное  знание медицины,  людей и окружающей действительности. Это знание дополняется способностью «схватывать суть» событий, быстротой принятия решений, искрометным юмором … («А когда я буду много оперировать?» - спрашивает на обходе аспирант одной из стран СНГ.  «Когда Вы защитите диссертацию  и станете личным хирургом главы государства. … Вы будете оперировать его каждый день!»

      Хирурга Давыдова характеризует отточенная техника («…входим в плевральную/брюшную полость как к себе домой»); выполнение рискованных операций, но с риском, кратно уменьшенным  надежностью оперирования.  Анализ перечисленных  выше положений о «комбинированно-расширенных» вмешательствах подтверждает, что в его, Давыдова, исполнении  радикальная операция по поводу рака становится действенным средством продления жизни /клинического выздоровления (Как высказался один из специалистов: «Рак, как и грыжа, может рецидивировать. Но есть хирурги, у которых рецидивы случаются нечасто…»)

      Директор Давыдов – безусловный лидер.  (Как было сказано о нем: «Водитель ритма первого порядка.») Он успел показать способность вникать в основы обсуждаемых проблем, находить  неожиданные и верные решения. Поскольку «быстро  происходят только неприятности», а таковых /директорского масштаба/ в РОНЦ, в 2002г., пока сотрудники центра не наблюдали – есть основания ожидать благоприятных результатов деятельности нового директора.

     Мы завершаем наши заметки поздравлением Юбиляра с  55-летием, а также - пожеланием умножения успехов на пути радикального прогресса.

 

Hosted by uCoz

Источник: http://www.ikzm.narod.ru/new/davydov.htm