Разговор с больным хронической

к какому врачу обращаться при атеросклероз яичек у мужчин

Выдержки из автореферата диссертации Мельникова Галина Николаевна, 2007, 14.00.05 — Внутренние болезни

Общая характеристика работы Актуальность исследования

В последние десятилетия ишемическая болезнь сердца (ИБС), в развитых странах мира вышла на первое место в структуре заболеваемости и смертности и, в настоящее время, является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, включая Россию, США и страны Европы В нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет у мужчин 52%, у женщин - 63%. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) чаще всего является следствием ИБС. Причем количество случаев ХСН неуклонно растет во всех странах мира. Очень велики ежегодные расходы на лечение больных, остается высокой смертность По мнению многих ученых, именно хроническая сердечная недостаточность (ХСН), станет одной из актуальных проблем, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет Воппеаих Ь. е! а1. (1994) выдвинули концепцию надвигающейся эпидемии хронической сердечной недостаточности (ХСН) Ю.Н. Беленков, директор НИИ кардиологии имени Мясникова РКНПК МЗ РФ, отмечает, что согласно данным эпидемиологических исследования, встречаемость сердечной недостаточности в неорганизованной, российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели.

Основным клиническим проявлением хронической сердечной недостаточности является одышка, которая сопровождает больного на всем протяжении болезни и относится к главному фактору, лимитирующему трудоспособность и физическую активность. Одышка относится к одной из ведущих причин, побуждающих пациента с ХСН обратиться к врачу и является одной из частых жалоб больных, находящихся в стационарах Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности «ЭПОХА-ХСН» начиналось с изучения встречаемости такого критерия, как одышка плюс наличие какого-либо сердечно-сосудистого заболевания По полученным данным, больных,

которые имеют одышку в РФ - 11,7%, разброс от 7% до 17% в разных регионах По результатам исследования «IMPROVEMENT of HF» (2000 г) самыми частыми жалобами больных с ХСН были одышка и быстрая утомляемость - 98,4% и 94,3% соответственно Результаты данного исследования свидетельствуют также о том, что по частоте встречаемости клинические симптомы ХСН располагаются в следующем порядке одышка при физической нагрузке> утомляемость> отеки> сердцебиение

Существующая концепция сердечно-сосудистого континуума показывает цепочку взаимоотношений основных синдромов сердечнососудистых заболеваний В рамках этой концепции важным является и рассмотрение «континуума» клинических проявлений этих синдромов В Национальном руководстве по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (Великобритания CHRONIC HEART FAILURE National clinical guideline for diagnosis and management ín primary and secondary care, 2003) в главе о рекомендациях для научных исследований указывается на целесообразность изучения симптомов и признаков ХСН

Самая частая причина ХСН является ИБС, поэтому у этих больных одышка и болевой стенокардитический синдром встречаются наиболее часто, и многие пациенты страдают от этих симптомов одновременно Существует тезис, что у некоторых больных ИБС эквивалентом стенокардии служит одышка Известны также высказывания, что «при присоединении сердечной недостаточности пациент боль меняет на одышку» Говорится и о том, что в финальной стадии заболевания частота и тяжесть одышки нарастают, в то время как боль уменьшается Это определяет актуальность исследования клинических взаимоотношений боли и одышки, утомляемости у больных ХСН ишемической этиологии

В последние годы большое внимание уделяется оценке, восприятию больными с различной патологией, включая ХСН, основных симптомов заболевания Внедряется понятие перцепция («perception») (Rosen S D et

al ,2002) Под перцепцией понимают очень сложный процесс восприятия тех или иных симптомов болезни. Перцепция - это психический процесс распознавания объектов, включающий три аспекта восприятие -осознание- понимание (воспринимаемость) Анализ ключевых симптомов ХСН тесно связан с концепцией качества жизни Оценке качества жизни придается все большее практическое значение, включая и влияние коморбидной патологии

Современная медицина обратилась к проблеме словесного описания одышки Появился термин «Язык (словник) одышки» (Mahler D А., 2000) Считается, что оценка описания больным ощущений одышки позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания В настоящее время психофизиологические исследования «Языка одышки» проводятся во многих странах мира Однако анализ словесных описаний одышки у больных с различной стадией ХСН, в связи с сопутствующими симптомами, не осуществлялся

На современном этапе диагностики и оценке лечения больных ХСН, возрастает актуальность разработки, как современных методов исследования, так и понимания важности адекватной интерпретации ведущих клинических симптомов, их взаимоотношение с данными инструментальных исследований дыхательной и сердечно-сосудистой системы, категориями качества жизни

Цель исследования - определение закономерностей клинико-функциональных взаимоотношений стенокардии, одышки, утомляемости, качества жизни, объективных параметров дыхания у больных ИБС с различными стадиями застойной хронической сердечной

недостаточностью

Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности течения стенокардии у больных с различной стадией ХСН.

2 Определить характер, клинические взаимоотношения одышки с другими респираторными симптомами, утомляемостью, качеством жизни

3 Исследовать взаимоотношения одышки с объективными показателями дыхания и гемодинамики при различной степени тяжести ХСН

4. Изучить язык (словник) одышки у больных с различной степенью тяжести ХСН

Научная новизна

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

Впервые проведена ретроспективная оценка стенокардии и установлена эволюция ее течения у больных ИБС по мере прогрессировании ХСН

Исследованы впервые клинические особенности взаимоотношений основных кардиальных синдромов — боли и одышки, утомляемости у больных ИБС с ХСН

Впервые изучены взаимоотношения ведущих компонентов качества жизни Миннесотского опросника и проанали зировано влияние основных клинических проявлений ХСН

Проведен корреляционный анализ клинико-функциональных взаимоотношений одышки с клинико-функциональными показателями дыхания и сердечно-сосудистой системы

Впервые составлен словник одышки (изучен «Язык одышки») у больных с различной стадией ХСН

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ИБС с ХСН течение стабильной стенокардии имеет клинические особенности Развитие и прогрессирование ХСН, сопровождающееся нарастанием одышки, сочетается с уменьшением жалоб на стенокардитические боли Большинство больных изменяет структуру

приема антиангинапьных препаратов, многие перестают применять короткодействующие нитраты

Использование дискретных шкал у больных ХСН является простым, доступным методом оценки основных клинических симптомов Необходимо их более широкое использование в клинической практике Степень выраженности одышки у больных ХСН умеренно коррелирует с функциональными показателями кардиореспираторной системы

Миннесотский вопросник качества жизни больных с ХСН является простым методом оценки физического, психоэмоционального и социального статуса пациента Доказана необходимость исследования КЖ, что будет способствовать более рациональным программам реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Хроническая сердечная недостаточность у больных ИБС модифицирует (ведет к эволюции) течение стенокардии, у больных с тяжелой сердечной недостаточностью одышка «перекрывает» боль

2 Категории качество жизни являются практически значимым методом исследования больного с ХСН Оценку КЖ у больных с ХСН целесообразно проводить с помощью специфического Миннесотского опросника (Minnesota LIVING WITH HEART FAILURE® Questionnaire)

3 Степень выраженности одышки имеет умеренные взаимоотношения с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики

4 «Язык одышки» имеет незначительную зависимость от стадии ХСН, особенностей компонентов КЖ

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу кафедры терапии ФПДО Рязанского ГМУ им акад И П Павлова, Рязанского клинического кардиологического диспансера, Рязанского областного госпиталя для ветеранов войн, Рязанской областной больницы им Семашко

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены

— на заседании областного общества терапевтов (Рязань, 2007 год)

— на областной научно-практической конференции «Проблемы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ветеранов войн» (Рязань, 2007 год)

— на межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО, глазных и JIOP-болезней, патофизиологии Рязанского ГМУ (Рязань, 2007 год)

Публикации

Выводы

1 Прогрессирование хронической сердечной недостаточности при ИБС по-разному влияет на течение стенокардии у одних больных болевой синдром может уменьшаться или исчезать, у других - течение стенокардии не претерпевает изменений, больные изменяют структуру применения короткодействующих нитратов

2 У больных ХСН с одной стадией недостаточности кровообращения индекс КЖ в одинаковой степени ухудшается как при присоединении респираторных симптомов (кашель, свистящие хрипы), так и при наличии болевого синдрома в грудной клетке

3 При нарастании тяжести ХСН индекс ухудшения КЖ изменяется у пациентов в следующей последовательности физический, психоэмоциональный и социальный компоненты

4 У больных ХСН одышка умеренно коррелирует с показателями функции внешнего дыхания и сердечной гемодинамики

5 Словесные описания одышки у больных ХСН наиболее часто имеют следующие определения «Я чувствую, что мне не хватает воздуха», «Я не могу сделать глубокого вдоха», «Я чувствую свое трудное дыхание» Эти словесные характеристики одышки представлены у больных с сердечной недостаточностью различных функциональных классов и не связаны с выраженностью одышки (шкала Борга) и компонентами КЖ

Практические рекомендации

1 Развитие хронической сердечной недостаточности при ИБС ведет к эволюции клинического течения стенокардии, при прогрессировании ХСН приступы стенокардии становятся реже, больные меньше нуждаются в применении короткодействующих нитратов

2 При тяжелой хронической сердечной недостаточности появление одышки, как правило, «перекрывает» боль

3 В процессе клинической диагностики ХСН и интерпретации тяжести одышки следует учитывать, что наличие респираторных симптомов (кашель, одышка) усиливает восприятие одышки больным

4 Для более адекватной оценки проявлений ХСН необходим учет компонентов качества жизни (физический, психоэмоциональный и социальный) с использованием Миннесотского опросника качества жизни (Minnesota L1V1NG WITH HEART FAIL11RE Questionnaire), что позволяет представить более полную информацию о статусе пациента, выбрать рациональные программам реабилитационных мероприятий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимоотношение одышки и боли у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью// Тезисы 15-й Нац конгр по болезням органов дыхания. 1-й Учредит конгр Евроазиатского респираторного о-ва М. 2005 - С. 134.- (Совм с- В Н Абросимов)

2 Влияет ли хроническая сердечная недостаточность на течение стенокардии у больных ИБС? // Актуальные вопросы патологии: сб науч тр посвящ Дню лечеб. ф-та- Рязань, 2005 - С 3-5- (Совм с ВН Абросимов)

3 К взаимоотношению боли и одышки //Одышка и ассоциированные синдромы сб. науч тр / под ред д м н, проф В.Н Абросимова -Рязань: ГОУ ВПО, 2005 - Вып 2 - С. 48 - 52 - (Совм. с С И Глотов, В Н Абросимов)

4 «Язык одышки» в практической медицине// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии межрегион сб науч тр -Рязань, 2005 -С 5-9.-(Совм. с. В Н Абросимов)

5 Взаимоотношения одышки и показателей функции внешнего дыхания при хронической сердечной недостаточности // Юшнико -патофизиологические проблемы медицины Межрегион сб. науч тр / под ред д м. н., проф Ю.Ю. Бяловского - Рязань: РязГМУ, 2006 -С 13-15-(Совм с В Н Абросимов)

6 Особенности течения и антиангинальной терапии стенокардии у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью// Рос медико-биол вестн. им акад И П. Павлова - 2006. - № 4 - С 124-126

7 Язык (словник) одышки у больных ХСН и ХОБЛ// Актуальные вопросы современной кардиологии материалы съезда/под ред проф В Г. Макаровой, акад РАМН Р Г Оганова - М, Рязань, 2006 - С 5-8 -(Совм с В Н Абросимов, С Н. Швайко)

Аббревиатура

ВАШОд — визуальная аналоговая шкала одышки

ВАШУт - визуальная аналоговая шкала утомляемости

ДЗЛ А — давление заклинивания легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

УЗИ - ультразвуковое исследование сердца

КЖ - качество жизни

ССЗ — сердечно - сосудистые заболевания

СН — сердечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиограмма

Источник: http://www.referun.com/n/stenokardiya-odyshka-utom...